If a Health Plan Ran a Health System

O relacionamento de pagador de saúde/provedor de hoje é aquele em que um lucra às custas do outro - uma despesa para um pagador é uma receita para um provedor. Essa dinâmica resulta em essas entidades tendo metas e prioridades que geralmente as colocam em desacordo. Se, no entanto, um plano de saúde executou um sistema de saúde, eles poderiam alinhar as metas em todo o espaço do pagador/provedor para se concentrar no bem-estar, impulsionando a lucratividade por meio dessa abordagem unificada da saúde. Possuir o relacionamento do consumidor fora das quatro paredes do hospital. Ao dar um passo no hospital, os pagadores poderiam gerenciar toda a relação de saúde do consumidor e transformar o cenário da saúde. Para os pagadores, possuir um sistema de saúde pode criar um ...

As health plans shift from just selling insurance to providing healthcare through the acquisition of physician groups, pharmacy benefits managers (PBMs), pharmacies, post-acute facilities and other outpatient services, health plans are in position to manage healthcare costs by owning the consumer relationship outside the four walls of the hospital. By taking a step into the hospital, payers could manage the entire consumer healthcare relationship and transform the healthcare landscape.

A complexidade da relação pagadora/provedor é confundida pela negociação do contrato, cobrança, negação e processo de pagamento. Para os pagadores, possuir um sistema de saúde pode criar uma dinâmica em que se pagam pelos serviços prestados em um modelo de taxa por serviço ou em um modelo baseado em risco, eles lucram bem mantendo os consumidores. Isso poderia simplificar processos financeiros, como cobrança, cobranças e taxas de terceiros pagas a uma câmara de compensação.

Gerenciamento de negações, processamento de apelações e autorizações de seguros consomem muito tempo para a equipe de hospitais e seguros e podem ser praticamente eliminados. A economia de custos pode ser realizada reduzindo a quantidade de mão -de -obra necessária para essas tarefas. Da mesma forma, o custo das cobranças de dívidas incorretas também pode ser reduzido por meio de processos financeiros simplificados que facilitam a realização da transparência de preços, facilitando o gerenciamento das expectativas dos consumidores sobre o custo.

Apesar da crescente demanda dos consumidores e do governo federal, alcançar a transparência de preços ainda é um desafio significativo para as organizações de saúde. No entanto, se um pagador operava um sistema de saúde, não seria necessário ter taxas diferentes para cada plano de seguro; Em vez disso, o pagador pode definir uma taxa padrão para todos os serviços executados em seu sistema de saúde. Esse nível adicional de transparência pode eliminar a variabilidade e a confusão que geralmente adiciona estresse desnecessário para os consumidores durante sua experiência em saúde. Para simplificar ainda mais os pagamentos, o modelo de pagamento agrupado usado por fornecedores e pagadores hoje pode ser repassado aos consumidores. Dessa maneira, haveria uma única cobrança por um procedimento ou cirurgia em vez de exigir que os consumidores calculem o valor total de cada aspecto de um procedimento ou serviço. Os esforços de bem -estar para as seguradoras geralmente estão relacionados a exames preventivos, exames de saúde dos funcionários, programas de treinamento em saúde e cessação do tabagismo, mas se eles operavam perto de um sistema de saúde, os programas poderiam criar uma abordagem mais holística ao bem -estar, dentro e fora das quatro paredes do hospital. Essa educação contínua para os consumidores pode melhorar os resultados, aprimorar a coleta de dados do consumidor e permitir que os provedores tomem decisões de saúde mais informadas e econômicas que beneficiem os consumidores.

With a payer operating a health system, the efforts around wellness that both payers and providers are taking to create healthier communities can be unified. Wellness efforts for insurers are often related to things like preventive screenings, employee health screenings, health coaching and smoking cessation programs, but if they operated near a health system, the programs could create a more holistic approach to wellness both inside and outside the four walls of the hospital. This continuous healthcare education for the consumers could improve outcomes, enhance consumer data collection and enable providers to make more informed, cost-effective healthcare decisions that benefit consumers.

A insatisfação dos consumidores em sua experiência financeira no setor de saúde geralmente decorre de dificuldade em receber autorização para um procedimento, entendendo a infinidade de contas que eles recebem e tentando corrigir o faturamento impreciso. Uma organização unificada daria a eles um único local para obter todas as suas questões relacionadas à cobrança de saúde e poderia criar uma experiência financeira simplista. Por exemplo, se eles não souberem o custo de um procedimento, há menos confusão entre o custo listado no site de um provedor de saúde, a taxa deles negociou e quanto eles acabarão pagando dependendo da cobertura. E se houver confusão sobre o custo, em vez de ter que ir e voltar entre a seguradora e o provedor, haveria um único ponto de contato para se comunicar.

Hoje, a documentação apropriada do atendimento é fundamental para o reembolso dos pagadores. Às vezes, a documentação necessária pode colocar os médicos, focados em resultados clínicos ou não estão cientes do custo de um serviço, em desacordo com os planos de saúde focados no custo. Com uma organização unificada, os médicos podem se tornar mais integrados aos aspectos de seguros da prestação de cuidados, que poderiam oferecer informações sobre os planos de custo e a saúde pode ter uma nova perspectiva sobre por que um determinado procedimento deve ser reembolsado. Com o alinhamento em torno de metas e objetivos entre as duas partes, os incentivos podem ser alinhados em toda a organização, para que os médicos fiquem mais conscientes de custos com relação aos cuidados que estão prestando aos consumidores e que possam identificar soluções que são de alta qualidade e financeiramente responsáveis.

Além de melhorar as experiências do consumidor, as experiências do clínico também podem ser melhoradas. O esgotamento do médico está frequentemente ligado à quantidade de tempo que gastam na frente do computador documentando os cuidados, em vez de prestar cuidados. Grande parte desta documentação é necessária para o reembolso apropriado. Com as expectativas alinhadas sobre como devem ser prestadas cuidados de ambas as partes, os médicos podem ser aliviados por algumas dessas tarefas tediosas. No entanto, o atendimento prestado no hospital é fundamental para possuir totalmente o relacionamento de saúde. Sem um hospital, as seguradoras não estão envolvidas na prestação de cuidados com os consumidores crônicos quando estão no hospital, dificultando a administração de todo o relacionamento com a saúde, o que é fundamental para os resultados e diminuir o custo dos cuidados. No entanto, custos mais baixos não serão suficientes para atrair consumidores, os fornecedores devem competir por contratos de funcionários de uma maneira que os incentive a melhorar continuamente a qualidade e criar uma experiência diferenciada ao consumidor, para que se tornem o fornecedor e a seguradora de escolha para os empregadores. Para os pagadores, a oportunidade de não ser a seguradora de escolha, mas o fornecedor de escolha em um mercado oferece a chance de criar um modelo diferenciado de entrega de assistência médica. Isso permitirá que eles atendam às necessidades dos consumidores de novas maneiras, aumentando sua lucratividade. Takeaways -chave

In order to lower the cost of care delivery, payers are acquiring physicians and ancillary providers to help consumers achieve their wellness goals and simultaneously reduce the need for care within the hospital setting. However, the care provided within the hospital is critical to fully owning the healthcare relationship. Without a hospital, insurers are not involved in providing care for chronically ill consumers when they are in the hospital, making it more difficult for them to manage their entire healthcare relationship, which is critical for outcomes and driving down the cost of care.

This payer/provider organization can offer more direct to consumer healthcare services that cut out many of the intermediaries that add cost. However, lower costs will not be enough to attract consumers, providers must compete for employee contracts in a way that encourages them to continually improve quality and create a differentiated consumer experience so that they become the provider and insurer of choice for employers as well. For payers, the opportunity to not only be the insurer of choice, but the provider of choice in a market offers the chance to truly create a differentiated healthcare delivery model. This will enable them to meet the needs of consumers in new ways while increasing their profitability.