Academic Medical Center Automates Complex Claims Review Processes

== Um grande Centro Médico Acadêmico (AMC) trabalhou com Huron para desenvolver e implementar uma solução de automação personalizada para expandir a revisão de elegibilidade das reivindicações 340B e melhorar a precisão, que aumentou a conformidade e liberou a equipe para trabalhar em tarefas mais estratégicas.

Como provedor no programa federal de preços de medicamentos de 340b, o AMC foi encarregado de aumentar a conformidade do programa para mais de 200.000 dispensas de medicamentos por mês em seus locais hospitalares, de varejo e contrato.

Apesar de uma equipe de auditoria de 340B robusta, as restrições de complexidade e software da organização permitiram apenas aproximadamente 200 revisões por mês. Essas limitações resultaram em elegibilidade perdida e na incapacidade de verificar 100% a conformidade do programa.

Liderança da AMC buscou uma solução sustentável e baseada em tecnologia que escalariam seus recursos de auditoria para expandir a revisão de elegibilidade das reivindicações do programa 340B e liberar funcionários mais estratégicos e tarefas de conformidade não adequadas para automação.

Dada a complexidade do ambiente de saúde e o programa 340B, o sistema de saúde precisava de uma solução tecnológica que pudesse ser personalizada para navegar pelos aspectos únicos e complexos de seu trabalho. Juntos, Huron e a AMC desenvolveram um programa personalizado de automação de processos robóticos (RPA) para auditar perfeitamente 250.000 reivindicações por mês. O programa focado em:

Implementando a automação personalizada: Aproveitando o software RPA, o Huron colaborou com a organização 340B e os desenvolvedores para construir e implementar o Automation Automation alegações que foram perdidas. Como o processo de auditoria pode variar por reclamação, a construção do programa RPA exigiu uma profunda compreensão do 340B para pensar criticamente nos requisitos do programa e no processo de informação de saúde da AMC e processo de verificação de dados. Para garantir uma integração bem -sucedida, as automações foram adaptadas para apoiar os fluxos de trabalho de auditoria da equipe e o roteiro do programa 340B. Durante esse processo, Huron também foi capaz de ajudar a reestruturar e melhorar ainda mais o processo geral de auditoria da organização. A automação permitiu que a equipe 340B maximizasse a revisão de elegibilidade de 200 reivindicações por mês para 250.000 reclamações, economizando mais de 200.000 horas de auditoria manual, o que exigiria 120 funcionários adicionais em período integral. Essa abordagem forneceu à organização uma solução econômica para escalar a capacidade de auditoria no futuro.

Expanding the program and improving oversight management without significant costs: Manual auditing tasks, such as drug code verification and visit eligibility review, were automated, speeding up the auditing process and freeing up staff to focus on more value-added work. Automation enabled the 340B team to maximize eligibility review from 200 claims per month to 250,000 claims, saving more than 200,000 hours of manual auditing, which would have required an additional 120 full-time employees. This approach provided the organization with a cost-effective solution to scale auditing capacity in the future.

Aumentando a conformidade do programa: Ao expandir a revisão de elegibilidade de 340b, o AMC conseguiu aumentar significativamente a conformidade do programa, minimizando o risco de retornos do fabricante. A automação foi programada para identificar as alegações de que o sistema de administrador de farmácias de terceiros (TPA) considerou inelegível, aumentando o número de reivindicações elegíveis. O processo de revisão automatizado também reduziu o número de reivindicações identificadas como elegíveis, permitindo que a organização faça a correção antes que um medicamento seja reabastecido.